Monsieur « prénom nom » 
« adresse, num rue »
« code postal ville »
Compte : xxxxxxxxx

Organisme
Adresse
Code ville

« Ville », le 00/00/0000

Madame, Monsieur ;

Je vous informe par la présente que j'ai déposé un Dossier de Surendettement, qui a été déclaré recevable par la Banque de France le XXX

Dans l'état actuel des choses je suis dans l'incapacité d'acquitter la facture : références de la facture.

Mais je souhaite bien évidemment continuer à bénéficier de vos services, et suis prêt(e) à étudier toute proposition de votre part qui permette d'attendre l'élaboration du plan de désendettemment (report, échéancier, ...).

Vous remerciant pour votre attention, et comptant sur votre compréhension, je vous prie d'agréer mes sincères salutations

Prénom Nom

Autre suggestion :

Madame, Monsieur ;

Je vous informe par la présente que j'ai déposé un Dossier de Surendettement, qui a été déclaré recevable par la Banque de France le XXX

Dans l'état actuel des choses, je me trouve dans l'incapacité d'acquitter la totalité de cette   facture : références de la facture.

Je propose de vous verser la somme de 10€ (chèque ci-joint) ou (mandat cash), et dès-que mon plan de redressement sera validé par la BDF, je solderais mon dû.

Je vous remercie, par avance, de prendre bonne note de ma situation très précaire et sachez que je mets tout en oeuvre pour régulariser tout cela.

Recevez, Madame, Monsieur, mes sincères salutations.