Madame ou Monsieur : 
ADRESSE : ....
CP VILLE : .....
Contrat n° : XXXXX

A Société :
ADRESSE
CP VILLE

MA VILLE , le XX/XX/20XX

Madame, Monsieur,

Veuillez accuser réception de ma décision de révoquer les prélèvements automatiques que je vous ai accordés sur le compte suivant :
Votre banque
Compte n° xxxxxxx

Je m'apprête à déposer un dossier de surendettement auprès de la Banque de France de XXXX, et me trouve actuellement dans l'incapacité d'honorer mes échéances.

Dans cette attente, je suis amené à acquitter à chacun de mes créanciers un paiement équitable en fonction de mes capacités financières.
Pour vous montrer ma bonne foi je vous enverrai tous les mois un montant équitable comme à tous les créanciers.

Je vous informe également de ma décision de résilier mon contrat d'assurance décès invalidité numéro: 00000000 lié à un prêt référencé numéro : 00000000 pour lequel cette assurance à été contractée.

Je vous rappelle qu'en vertu de l'article 222-16 du code pénal, le harcèlement téléphonique est puni par la loi, et que si ma démarche devait donner lieu à des appels répétés à mon égard ou celui de mon entourage familial ou professionnel, je me verrais dans l'obligation de saisir le Procureur de la République pour déposer plainte contre votre société.

Je vous remercie de me confirmer ces opérations et vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l'expression de mes sentiments les meilleurs.

Monsieur « NOM Prénom »
adresse
code postal ville
Référence : « si ref dans lettre de relance »

Société XXXX
SERVICE CLIENT
adresse 
code postal ville

Ville, le xx/xx/xxxx 

Madame, Monsieur, 

J'accuse réception de vos différents courriers et des appels téléphoniques multiples émanant de votre société.

Je vous suis redevable d’un retard de paiement pour le contrat n° : XXXXXX souscrit auprès de votre société. 

Veuillez accuser réception de ma décision de révoquer les prélèvements automatiques que je vous ai accordés sur le compte suivant : 
Votre banque - Compte n° xxxxxxx

Je vous informe que j’effectue cette demande suite au dépôt d’un dossier de surendettement auprès de la Banque de France de « votre département », succursale de « ville » - Adresse Complete - Tél : 00 00 00 00 00 - Fax : 00 00 00 00 00.

Néanmoins, étant de bonne foi, je continuerai de vous régler selon mes moyens.
Pour cela merci de bien vouloir nous transmettre vos coordonnées bancaires pour procéder a des virements, à défaut de quoi je vous règlerai par chèque.

Mes lignes téléphoniques personnelles étant suspendues ou changées, je vous rappelle que la ligne directe de mon bureau  est réservée uniquement dans un cadre professionnel. Tout appel venant de votre société sera consigné (date, heure, nom du correspondant) et sera automatiquement basculé vers le standard. 
D’autre part, vos courriers et télégrammes seront transmis en copie à la Banque de France et à l’association CRESUS qui me suit dans mes démarches juridiques et administratives.

Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l'expression de mes sentiments les meilleurs.

signature

Copie :
Banque de France
Fondation CRESUS

ATTENTION : les lignes en bleu sont à enlever en fonction de votre situation ! 
Une version à la fois plus "protectrice" et plus "menaçante", qui tente d'anticiper certains "inconvénients" :

Vos noms et adresse  

                                                                            A                      Nom et adresse société

Objet : révocation des prélèvements

Madame, Monsieur,

Veuillez accuser réception de notre décision de révoquer les prélèvements automatiques que nous vous avons accordés sur le compte suivant : (indiquer votre compte bancaire)

Nous vous informons que nous effectuons cette demande suite au dépôt d’un dossier de surendettement auprès de la Banque de France du (département), succursale de …………………..) - adresse -   Tél : 00.00.00.00.00 - Fax : 00.00.00.00.00.

Néanmoins, étant de bonne foi, nous continuerons à effectuer mensuellement, à la date du 15, un versement, pour cela merci de bien vouloir nous transmettre vos coordonnées bancaires pour procéder a la mise en place de ce virement. A défaut les paiements s’effectueront par chèque ou mandat postal.

Notre révocation des prélèvements porte pour chacun des contrats de prêts en cours auprès de votre société ou établissement à savoir :
      
      - contrat N°…………………………………..
      
      - contrat N°…………………………………..  

      - contrat N°…………………………………..  
      
      - contrat N°…………………………………..

Nous ne manquerons pas de vous adresser prochainement et par courrier, copie du récépissé de dépôt.  

Nous n’accepterons pas les appels téléphoniques de votre société, toutes les informations complémentaires inhérentes au dossier pouvant être obtenues auprès de la personne en charge de notre dossier en banque de France.

Nous vous précisons également que notre ligne employeur est réservée au strict usage professionnel et qu'aucun appel non indispensable et nécessité par l’urgence au traitement juridique et légal du dossier  ne sera pris sur ce lieu , auquel cas nous ne manquerons pas de solliciter de notre employeur la mise en jeu de notre droit en matière de protection juridique. Tout appel sera consigné et attesté par la personne en poste à la réception des appels téléphoniques pour servir et faire valoir ce que de droit au titre de l’article L. 222-16 du code pénal.   A cet effet nous vous rappelons que nous disposons de lignes privées et que les appels seront également consignés.  

   Les envois de messages type sms ou courriel qui pourraient également être reçus seront également consignés, le cas échéant attestés par un huissier.

           Par ailleurs vous n'êtes pas sans savoir que l'atteinte à la vie privée , directement ou indirectement par tiers interposés ou personnes dûments mandatées par vos soins, sous forme verbale, de façon manuscrite, ou sous la forme d'envoi postal ne respectant pas la confidentialité, ainsi que la divulgation d'éléments à autrui sont également prohibées législativement et réprimandées pénalement au titre des articles 226-1 et 226-2 du code pénal.

   Nous vous rappelons également que toute création de confusion avec l’exercice d’une fonction publique est également sanctionnée au titre de l’article 433-13 de l’usurpation de fonctions.

   Nous vous prions de croire, Madame, Monsieur, en l'expression de nos sentiments cordiaux.

               Etablie à ……………... le ………………………….
               En 2 exemplaires originaux
               Pour servir et faire valoir ce que de droit

               Les Soussignés
               (signatures)
      
               Indiquer vos noms